■生徒氏名[必須] ■生徒氏名・読み[必須] （ひらがな/カタカナで入力） ■学年[必須] 直江津中等 23年生 ■生徒生年月日[必須] ・年（西暦）—以下から選択してください—20082009201020112012・月—以下から選択してください—123456789101112・日—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ■ご住所[必須] ・郵便番号 ・ご住所 ・番地 ・方書 ■電話番号[必須] ■メールアドレス[必須] ■保護者氏名[必須] ■保護者氏名・読み[必須] （ひらがな/カタカナで入力） □ご心配な点やご相談・ご質問等[任意]
